 |
МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДОБРОГРАДА ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ |
ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
| Имя *
Фрейя |
Фамилия *
Рейн |
Дата рождения (дд/мм/гггг) *
14.02.2002 |
| Номер телефона *
+1 483 109 8736 |
Номер страхового полиса (XX-XX-XXXX)
A7-B3-9X21 |
Шаг 1 из 3
Пункты, отмеченные (*) - обязательны к заполнению
МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА
| Кратко опишите ваши жалобы или причину обращения *
Хочу получить медицинскую карту. |
Наличие аллергических реакций на медикаменты *
Аспирин, парацетамол, клозапин, прокаинамид, трамадол, морфин, фентанил. |
Имеются ли у вас хронические заболевания? *
Болезнь Девика |
Шаг 2 из 3
Пункты, отмеченные (*) - обязательны к заполнению
ВЫБОР СПЕЦИАЛИСТА И СОГЛАШЕНИЕ
К какому специалисту вы хотите записаться на прием? *
(Измените на напротив нужного врача)
- Терапевт
Хирург
Психотерапевт
Discord (для дальнейшей связи и игры): w1eshl
Я даю свое добровольное согласие на медицинское вмешательство, а также на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством. Я подтверждаю, что предоставленная мной информация о состоянии моего здоровья является достоверной.
✓ Я согласна
Шаг 3 из 3