Код: Выделить всё

ИМЯ, ФАМИЛИЯ | ВАКЦИНАЦИЯ

Код: Выделить всё

[bcpdivbox=30,0,#195d52,#ffffff][table][tr]
[tdc=4,0,0][simage=160]https://s.fotora.ru/b49942588b23c3d9.png[/simage][/tdc]
[tdc=15,0,0]

[color=#FFFFFF][size=250][b]МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДОБРОГРАДА[/b]
ЗАПИСЬ НА ВАКЦИНАЦИЮ
[/size][/color][/tdc]


[/tr][/table][/bcpdivbox][br][center][pdivbox=10,#195d52][fw=700][size=150][color=white]ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ[/color][/size][/fw][/pdivbox][/center][doc][pdivbox=20,#ffffff][table][tr]

[tdc=4,50,20][b]Имя [/b][color=#FF0000]*[/color]
[bcpdivbox=4,2,#EEEEEE,#d1d1d1]ЗАПОЛНИТЬ[/bcpdivbox][/tdc] 

[tdc=4,50,20][b]Фамилия [/b][color=#FF0000]*[/color]
[bcpdivbox=4,2,#EEEEEE,#d1d1d1]ЗАПОЛНИТЬ[/bcpdivbox][/tdc]

[tdc=4,50,20][b]Дата рождения (дд/мм/гггг)[/b] [color=#FF0000]*[/color]
[bcpdivbox=4,2,#EEEEEE,#d1d1d1]ЗАПОЛНИТЬ[/bcpdivbox][/tdc][/tr][tr]

[tdc=4,50,20][b]Номер телефона[/b] [color=#FF0000]*[/color]
[bcpdivbox=4,2,#EEEEEE,#d1d1d1]ЗАПОЛНИТЬ[/bcpdivbox][/tdc]

[tdc=4,50,20][b]Номер страхового полиса (XX-XX-XXXX)[/b]
[bcpdivbox=4,2,#EEEEEE,#d1d1d1]ЗАПОЛНИТЬ[/bcpdivbox][/tdc]

[tdc=4,50,20][bcpdivbox=4,2,transparent,transparent][/bcpdivbox][/tdc][/tr][/table]

[br][/br]
Шаг 1 из 3
Пункты, отмеченные ([color=#FF0000]*[/color]) - обязательны к заполнению[/pdivbox][/doc][br][/br]


[center][pdivbox=10,#195d52][fw=700][size=150][color=white]МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА[/color][/size][/fw][/pdivbox][/center][doc][pdivbox=20,#ffffff][table][tr]

[tdc=4,50,20]Укажите цель вакцинации (плановая, ревакцинация и т.д.) [color=#FF0000]*[/color]
[bcpdivbox=4,2,#EEEEEE,#d1d1d1]ЗАПОЛНИТЬ[/tdc]

[tdc=4,50,20]Наличие аллергических реакций на медикаменты или компоненты вакцин [color=#FF0000]*[/color]
[bcpdivbox=4,2,#EEEEEE,#d1d1d1]ЗАПОЛНИТЬ[/tdc]

[tdc=4,50,20]Имеются ли у вас хронические заболевания или признаки ОРВИ? [color=#FF0000]*[/color]
[bcpdivbox=4,2,#EEEEEE,#d1d1d1]ЗАПОЛНИТЬ[/tdc][/tr][/table]

[br][/br]
Шаг 2 из 3
Пункты, отмеченные ([color=#FF0000]*[/color]) - обязательны к заполнению[/pdivbox][/doc][br][/br]


[center][pdivbox=10,#195d52][fw=700][size=150][color=white]ВЫБОР ПРИВИВКИ И СОГЛАШЕНИЕ[/color][/size][/fw][/pdivbox][/center][doc][pdivbox=20,#ffffff]

[b]Какую прививку вы хотите сделать?[/b] [color=#FF0000]*[/color]
[i](Измените [N] на [Y] напротив нужной прививки)[/i] (эту строчку нужно удалить после заполнения)
[list=none]
[N] Грипп
[N] Корь, краснуха, эпидемический паротит (КПК)
[N] Дифтерия, коклюш, столбняк
[N] Гепатит В
[N] Пневмококковая инфекция
[/list]


[b]Discord (для дальнейшей связи и игры):[/b] ЗАПОЛНИТЬ

[br][/br]
Я даю свое добровольное согласие на медицинское вмешательство, а также на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством. Я подтверждаю, что предоставленная мной информация о состоянии моего здоровья является достоверной.

[b][size=120][CB] [u]Я согласен[/u][/size][/b]

[br][/br]Шаг 3 из 3[/pdivbox][/doc]